Justicia distributiva: elfos, enanos y hombres

camilo jimenez @coolmilo

 

A raíz de la crisis del Covid19 la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)  publicaba las “Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia covid-19 en las unidades de cuidados intensivos.” De acuerdo con el informe “Esta situación excepcional se debe manejar como las situaciones de “medicina de catástrofe”, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios.” Lo que, a juicio del SEMICYUC, se traduce en “tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más [por lo que conviene]. Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar [así como] No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo” y “valorar ingresar prioritariamente a quien más se beneficie o tenga mayor expectativa de vida” lo que implica “priorizar a la persona con más años de vida ajustados a la calidad (AVAC) o QALY (Quality-Adjusted Life Year) “. Incluso se llega a proponer el tener en cuenta “el valor social de la persona enferma.”

 

Al hilo de esta propuesta podíamos leer el reciente artículo de Borja Barrague y Javier Padilla.  Entre otras cuestiones, se defendía que los criterios expuestos no discriminaban a los mayores en la medida en que la edad del paciente no era, por sí misma, el factor relevante:

 

priorizar los años de vida con calidad es un criterio fuertemente igualitario, que asigna el mismo peso a los intereses de todos los pacientes, con independencia de su raza, riqueza o estatus social. Los únicos criterios relevantes son la cantidad y la calidad de vida.

 

Supongamos que Daniel es un joven de 25 años con hipertensión, diabetes y problemas cardiovasculares que le obligan a visitar la consulta del médico cada dos por tres. Sebastián, por su parte, tiene 75 años y no recuerda la última vez que fue al médico. Sin embargo, ambos han desarrollado una neumonía muy probablemente derivada del Covid-19 y ahora necesitan la única cama UCI disponible en el hospital de referencia de ambos. Dada la excelente salud del uno y la precaria salud del otro, los médicos deciden priorizar a Sebastián.

 

En definitiva, afirmar que la decisión de priorizar los años de vida con calidad es una forma de discriminación en contra de los mayores es un completo error. Muy al contrario, es un criterio igualitario que persigue maximizar el beneficio de los cuidados, con independencia de quién los requiera”.

 

De  otra parte, indicaban que sí habría buenas razones para hacer de la edad –no un proxy a la hora de distribuir los recursos- sino un criterio genuinamente relevante.

 

La idea es que todas las personas tenemos derecho a vivir un ciclo de vida normal, que podemos fijar en los 75-80 años, de forma que una que ha alcanzado esa edad ya ha disfrutado de una vida completa. Ésta es la visión que subyace a nuestra intuición de que no es lo mismo morir a los 25 que a los 75. Incorpora cierta idea de umbral, superado el cual deberíamos conceder prioridad a quienes no lo han alcanzado para darles la posibilidad de completar sus vidas.

 

Sin embargo, como apunta el filósofo belga Axel Gosseries, no necesitamos incorporar esa idea umbral a nuestro argumento. Seguramente, basta con afirmar que (1) tenemos buenas razones para promover que las personas cumplan sus proyectos de vida, y (2) que ese efecto, cumplir años, es un requisito imprescindible.”

 

Pasemos a comentarlas. En cuanto al –llamémosle- criterio utilitarista basado en el sistema AVAC sugerido por el SEMICYUC es cierto que este no puede ser tildado de discriminatorio. (No al menos si adoptamos una perspectiva individualista sobre este asunto en la que el sujeto a tener en cuenta no sean los grupos humanos –hombres vs mujeres; pobres vs ricos; mayores vs jóvenes- y donde lo relevante no es cierta forma de “igualdad de resultados”.) No solo eso, si pensamos en casos extremos, su corrección parece manifestarse con fuerza. Por ejemplo, si solo disponemos de un respirador y con él podemos, o bien aumentar un día la vida de Pedro, o bien darle 20 buenos años a Lola, parece claro qué debemos hacer.

 

Dicho esto, un análisis más profundo sugiere diversas dudas (habituales cuando se proponen criterios de inspiración utilitarista). En primer lugar, parece que este criterio colapsa en pro de aquel otro –también recogido en el artículo- preocupado por aumentar el “valor social”. En efecto, si lo que importa es la cantidad y calidad de vida generada, intentemos maximizarla, pero no caso por caso, sino en general, de forma que hospitalizar a un médico anciano será –o podrá ser- preferible a hospitalizar a un joven con otra profesión. En segundo lugar, priorizar unas vidas a otras implica que no todas las muertes son igualmente lamentables, una idea que sugiere conclusiones ciertamente perturbadoras cuando la trasladamos a otros contextos. Consideremos ¿de qué modo adoptar el criterio AVAC es compatible con penar por igual el homicidio de un joven que el de un anciano? Y en tercer lugar, y quizás más interesante, incluso podría ponerse en duda el talante igualitarista de la propuesta –como podría entenderse del texto de Barragué y Padilla. Sí, es cierto, el criterio pondera por igual los intereses (iguales) de todas las personas, pero la igualdad –en aquello moralmente relevante- no se agota aquí. Como ha sido reiterado en la literatura, el agregacionismo implícito en las propuestas utilitaristas es vulnerable a lo que se conoce como “monstruos de utilidad”, lo que, como veremos, ampara distribuir los recursos de manera sumamente desiguales. A raíz de la obra de Nozick llamamos “monstruo de utilidad” a aquel ser capaz de sacar un inmenso partido –una gran utilidad- de los recursos que se le ofrecen. Puede ser tanta su eficacia que, si se aceptara la perspectiva utilitarista, entonces en determinadas ocasiones la distribución justa podría ser inmensamente desigual. Ilustremos este punto apoyándonos en una reciente película de aventuras y fantasía.

 

En El Hobbit, la Batalla de los Cinco Ejércitos, Thranduil, rey de los  elfos silvanos, tiene serias dudas a la hora de enviar a sus hombres a luchar junto a los enanos. En un momento determinado, cuando la batalla cada vez está más perdida, contempla los cadáveres de muchos de sus soldados por lo que, horrorizado, manda tocar a retirada. Es entonces cuando el mago Gandalf entra en escena: “Mi señor, mande su compañía a la Colina del Cuervo, los enanos están a punto de ser superados”. El rey se niega, esta no es su guerra, no derramará más sangre élfica. En su retirada, su congénere Tauriel lo confronta: “si huís los enanos serán masacrados”. “ –contesta Thranduil- Hoy, mañana, o en cien años, morirán. ¿Qué importancia tiene, son mortales?

 

Sin la colaboración de sus tropas, la batalla está totalmente perdida. Y es que si bien los enanos atesoran las virtudes guerreras en grado sumo –acuden a morir fervorosamente a primera línea ante un adversario incomparablemente superior, alentados incluso por esa desventaja, buscando siempre el cuerpo a cuerpo- no hay mejores soldados en la Tierra Media que los pérfidos elfos. Con todo, Thranduil tiene un muy buen punto a su favor: cualquiera de sus hombres puede vivir más –en el universo Tolkien los elfos no pueden fallecer de “muerte natural”- y mejor –pues, presumiblemente, el refinamiento intelectual que les caracteriza les permite gozar de los placeres más elevados- que, atención, todos los enanos juntos. ¿Significa esto que deberíamos priorizar la vida de los “orejas picudas” por ser las que más y mejor maximizaran el recurso “buena vida”? O, por el contrario, ¿debe favorecerse a los enanos, comparativamente tan pobres?

 

Retomemos entonces la crítica anterior enlazando estos fotogramas con lo dicho por Barrague y Padilla sobre priorizar a los más jóvenes. Lo cierto es que es posible explicar esa intuición extendida sin recurrir al dudoso concepto de “ciclo de vida normal” y sin las (interesantes) complicaciones de Gosseries. Puede explicarse mediante razones de justicia distributiva ordinarias (ajenas, eso sí, a criterios utilitaristas): ¿quién debe gozar del último trozo de pastel que queda (y que, por mor del argumento, ha caído del cielo)? ¿La joven Lola, que apenas ha comido pastel en su vida, o el viejo Pedro, pastelero de profesión que, por eso mismo, ha gozado de más pasteles y podrá apreciar este con mayor intensidad? ¿Quién debe subirse a la montaña rusa antes de que la cierren? ¿Lola, que jamás ha subido, o Pedro, que repite por quina vez esta tarde? Parece que la respuesta estaría clara. En consecuencia, podemos justificar la preminencia general del joven apelando a un principio como “los recursos -sin dueño-, para el que tenga menos” de forma tal que, como los jóvenes han vivido menos, tienen un mayor derecho a continuar haciéndolo. De este modo, no se trataría de maximizar nada –ni los años de vida, ni  la cantidad de proyectos vitales que se cumplen- sino de conseguir que la distancia entre los ricos y los pobres, en este caso, en años de buena vida, se minimice. Los elfos –empachados como están de ella- deben combatir para que los enanos la puedan empezar a saborear.  

 

Nótese que aquí no se está igualando a la baja, pues la gran pérdida de utilidad no se da solo a cambio de una mayor igualdad, sino también a cambio de un mayor beneficio para una de las partes. Con todo, que lo dicho hasta ahora esquive esta objeción común no excluye otro problema igual de grave. Y es que así como es posible imaginar “monstruos de utilidad” contra el utilitarismo, es posible plantear “monstros de igualdad” contra el igualitarismo más radical. Fijémonos en que si los recursos –en este caso, los años de buena vida facilitados por el material sanitario- tuvieran que ir a parar indefectiblemente al más pobre, entonces prolongar 1 día la vida de la joven Lola sería preferible que prolongar 20 buenos años al abuelo Paco.

 

En respuesta cabría plantear una visión híbrida que priorizara un elemento u otro –utilidad vs igualdad- pero “hasta cierto punto” para, de este modo, evitar consecuencias absurdas en casos extremos. Sin embargo, cabe una tercera opción más sencilla de la mano del (humano) Parfit conocida como prioritanismo: “Prioritarianism holds that the moral value of achieving a benefit for an individual (or avoiding a loss) is greater, the greater the size of the benefit as measured by a well-being scale, and greater, the lower the person's level of well-being over the course of her life apart from receipt of this benefit[1]”.

 

Esto es, entender que los recursos “rentan” más desde el punto de vista ético cuanto más pobre sea la persona a la que se destinan –una idea ética que, aun y su semejanza, no debe confundirse con la utilidad decreciente de los recursos, una realidad económica empíricamente contrastable. Por ejemplo, en casos como los analizados, el prioritanismo nos dice que es preferible otorgar 1 año de buena vida al joven que al viejo, no tanto porque la desigualdad inmerecida sea injusta, sino porque –simplemente- el joven es mucho más pobre (en años disfrutados). Ahora bien, -y este sería uno de los grandes atractivos de la propuesta- que ese año rente mucho más en el joven no nos obliga a preferirlo en cualquier situación. Esta misma función -compuesta por la utilidad obtenida y el estado del sujeto que goza de ella- es la que, en otro escenario, nos hará preferir al viejo. Luego, aún y otorgando prioridad a aquellos que están peor, es posible evitar grandes pérdidas de utilidad.

 

Sin olvidar ni minimizar las graves consecuencias de cualquier crisis, lo cierto es que el estrés a la que estas nos someten permiten poner a prueba nuestros sistemas, también los morales. Curiosamente, podría entenderse que esta situación excepcional –quizás muchas otras– pueden abordarse desde principios éticos de lo más ordinarios con los que diariamente ordenamos situaciones comunes.

 

"Déjalos venir. ¡Todavía queda un enano en Moria!

 

[1] Arneson, Richard, "Egalitarianism", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2013 Edition), Edward N. Zalta (ed.), URL = <https://plato.stanford.edu/archives/sum2013/entries/egalitarianism/>.

 

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