Eutanasia: tópicos a superar

Manuel Domínguez Sánchez - El suicidio de Séneca. Fuente: Wikipedia


 

Como no es necesario indicar, un debate tan antiguo como el de la propia muerte reviste complicaciones nada desdeñables. Sin embargo, cada vez que una película exitosa, un caso mediático, o una propuesta legislativa reabren la polémica, se disparan toda una serie de tópicos desde el sector prohibicionista que, lejos de ahondar en las complicaciones genuinas que plantea la eutanasia, emborronan la cuestión. Son tan pocas las ganas de hablar en serio sobre la muerte voluntaria, que se plantean objeciones tan inverosímiles -pero que tan bien desvían la atención- como que con ello "se pretende ahorrar en costes sanitarios" o que estas prácticas son propias del nazismo.  

 

 

Cuidados paliativos

 

Plantear este debate confrontando la regulación de la eutanasia con la necesaria mejora del sistema de tratamientos paliativos es una falsa dicotomía. Su puesta al día pueda ser más importante o urgente -así lo creo-, pero ello no constituye ninguna razón en contra de la eutanasia pues no es cierto que debamos escoger. Podemos legalizar la eutanasia y mejorar muy intensamente el sistema de tratamientos paliativos. Curiosamente, y tal como se expone en Ranking of Palliative Care Development in the Countries of the European Uniontanto Bélgica como Holanda se sitúan en los mejores puestos del ranking europeo, muy por delante de España. Luego es falso que la regulación de una tenga que excluir la mejora de la otra. 

 

En este sentido, tampoco es cierto que, hoy en día y dado el estado actual de la ciencia, morir con dolor ya no sea necesario. La típica escena bélica, en la que el soldado malherido es asistido en el campo de batalla por un desbordado sanitario puede sugerir que, con más o menos morfina, todo se arregla; no es así. Lidiar con el sufrimiento físico es una cuestión médica compleja y delicada, que -desafortunadamente- se asemeja más a un arte que una ciencia. En primer lugar, es importante destacar que dar con las dosis y los fármacos adecuados no es nada sencillo, pues se trata de drogas que pueden generar efectos secundarios muy indeseables. Y en segundo lugar, porque hay dolores que, directamente, son intratables mediante analgésicos químicos. El dolor de verse incapaz de vivir con un mínimo de autonomía y de suponer una penosa carga para los demás no se atenúa con ningún opiáceo. De hecho, y de acuerdo con diversos de los estudios que posteriormente comentaremos, el dolor físico no acostumbra a ser el motivo principal que llevaría a solicitar asistencia para morir.

 

 

Coherencia y disponibilidad de la vida

 

La imagen que encabeza estas líneas no es casual. Además de recordarnos la forma favorable en que una parte importante del pensamiento greco-latino planteaba el suicido, pretende indicar que, en gran medida, la eutanasia es una forma más de suicidio. Más aun, busca sugerir que el baile de términos que salpican esta cuestión -ortotanasia, distanasia, eutanasia voluntaria/involuntaria, suicidio asistido, eutanasia activa/pasiva, homicidio piadoso, etc.- muchas veces es innecesario, pues bastaría con distinguir entre el suicidio y el homicidio.

 

Reparemos en lo siguiente: hoy, y desde hace ya varios años, es legal que los pacientes rechacen un tratamiento que les salvaría la vida. Asimismo, se les reconoce el derecho a exigir que se les retiren aquellos otros que los mantienen vivos (véase la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Pues bien, ¿no estamos aceptando ya que cada cual en condiciones de lucidez puede decidir poner fin a su existencia cuando juzgue que se ha convertido en una carga excesiva? Téngase bien presente esta posibilidad legalmente consagrada -y virtualmente no discutida- cuando se alegue que, por ejemplo, la eutanasia es irreversible o que la vida es la base de cualquier derecho. Si esta clase de consideraciones fueran razonables, también deberían invalidar las libertades anteriores, no permitiéndose entonces que, por mentar el tópico, el testigo de Jehová rechazara una transfusión de sangre. 

 

Resumiría el quid de la cuestión del siguiente modo: si suicidarse es algo moralmente aceptable –y parece que lo es- ¿de qué modo colaborar o ayudar a realizarlo puede ser ilegítimo (o incluso delito, como sucede en España)? Ayudar o colaborar en algo moralmente aceptable debería ser también moralmente aceptableDe hecho, en la medida en que es un doctor quien, a petición del paciente y de manera activa –y no pasiva, si es que esta distinción tiene demasiado sentido- apaga esta o aquella máquina, o retira éste o aquel catéter, ya podemos hablar de la legalidad del suicidio médicamente asistido; es decir, de un facultativo colaborando activamente en la muerte de una persona que así lo desea. Luego, en el fondo, y contrariamente a lo que dispone el artículo 143 del Código Penal, ya aceptamos -social y legalmente- que uno se mate con ayuda de un tercero. Sí, es cierto, solo se acepta en contextos determinados en los que -de algún modo- se siente o se percibe que a esa persona "ya le había llegado su hora", siendo entonces el rechazo o la retirada del tratamiento una medida que meramente permitiría que "la naturaleza siguiera su cauce". Ahora bien, lo falaz de un discurso así es clamoroso: la distinción anterior solo tendría sentido si asumiéramos tesis tan implausibles como que ese "fluir natural" merece algún tipo de valor normativo o autoridad ética. 

 

 

El valor intrínseco de la vida humana

 

¿De verdad la vida humana, en cuanto hecho biológico, tiene un valor intrínseco? De ser así caer en un coma perpetuo e irreversible sería mejor que la muerte. ¿Es así realmente? ¿Tendría sentido que prefiriéramos una situación a la otra? ¿No será, acaso, que la vida es valiosa solo como medio, por aquello que permite: el amor y la amistad, la alegría, la creación etc.? ¿De verdad cualquier vida es mejor que la muerte? Pensemos entonces qué criminal nos parecería más malvado: ¿aquel que nos matara de forma rápida e indolora el lunes, o aquel que, después de una minuciosa tortura, esperara hasta el domingo para matarnos de forma lenta y dolorosa? Si fuera cierto que vivir siempre es preferible a morir, entonces esta última alternativa sería superior -pues nos brindaría algunos días más en este mundo- y suplicarle a nuestro torturador que pusiera fin al tormento carecería de sentido. Consideremos también el siguiente caso: pensemos en una pareja a la que todos los profesionales consultados dan la misma respuesta: cualquier hijo que engendren nacerá con graves enfermedades que aseguraran una muerte sumamente dolorosa a las pocas semanas. ¿Sería criticable parir un hijo así? Si la respuesta es afirmativa, entonces no se comprende que cualquier vida valga la pena.

 

De hecho, todos reconocemos sin pudor que algunas vidas son más felices que otras, que algunas son envidiables y que otras sumamente indeseables. Pensar que esa gradación no puede llegar hasta el punto de juzgar que algunas vidas “no valen la pena” parece ciertamente arbitrario. Reparemos además en cómo nos comportamos en relación con otros animales. ¿Por qué acabar con la vida de un caballo malherido puede ser un acto de caridad –de allí que hablemos de tiro de gracia- pero, en cambio, cualquier vida humana -la de otro animal más- sea siempre preferible a la muerte? 

 

Dicho esto, que la vida humana tuviera valor intrínseco tampoco nos diría demasiado, pues también lo tiene la libertad. ¿Por qué habría que priorizar la vida en este choque de valores? Es más, por lo dicho anteriormente sobre el suicidio, parece que ya aceptamos que la libertad pasa por delante en caso de conflicto. Si no fuera así y la vida humana no fuera un bien disponible, costaría comprender la incontrovertida licitud de toda clase de actos ordinarios que merman nuestra vida como son, entre muchos otros, el sedentarismo, las dietas insanas o el consumo de drogas como el tabaco o el alcohol. 

 

 

Juramento hipocrático y deontología médica

 

El juramento hipocrático contiene mandatos claramente acertados como el deber de sigilo profesional. No obstante, y como cualquier código moral del pasado, es revisable y mejorable. Por ejemplo, además de proscribir la eutanasia o el aborto, también rechaza la cirugía como una práctica médica apropiada. ¿Tiene eso sentido? De hecho, que la eutanasia sea contraria a la ética médica no prueba nada, pues aún faltaría por mostrar porqué esa ética es acertada. 

 

Afortunadamente, tampoco es cierto que la práctica médica solo pueda entenderse como la lucha sin cuartel contra la muerte. Es igualmente aceptable ver la medicina como el arte y la ciencia de ayudar -en toda la amplitud del término- a los pacientes, tanto en la vida como en la muerte. Quien no lo vea así puede declararse objetor de conciencia y evitar participar en ningún proceso de eutanasia, por supuesto. Luego es falso que la legalización de la eutanasia -si se hace correctamente- fuera a obligar a nadie a matar a un tercero contra su voluntad.

 

 

Pendiente resbaladiza

 

Si la legalidad del sexo consentido no incentiva las violaciones, o si la legalidad del boxeo no incentiva las palizas, entonces la legalidad de la eutanasia no tiene por qué incentivar el homicidio. Similarmente, la legalización de la eutanasia no “normaliza” o “estimula” el deseo de morir, no al menos más que la legalización del suicidio. No solo eso, en la medida en que la legalización de esta se haga en atención al valor superior de la autonomía personal, no hay razones para pensar que con su regulación nos acercáramos a su modalidad involuntaria. Quien quiera trazar una pendiente resbaladiza deberá esforzarse y explicitar de qué modo lo uno lleva a lo otro. 

 

Con todo, tampoco es concluyente que la legalización pudiera llevar aparejada algunos abusos. Al fin y al cabo, son muchas las actividades cuya legalización asegura la muerte no voluntaria de terceros inocentes: pensemos en la posibilidad de conducir un coche o una moto y los abusos que ello permite. La cuestión es, como tantas veces, el balance resultante de costes y beneficios, y no tanto si la legalización de la eutanasia está libre de inconvenientes. Téngase presente que mantener la prohibición ya tiene costes importantes –como es el sufrimiento de aquellos que no desean vivir y no pueden suicidarse de manera autónoma, así como las peligrosas consecuencias para aquellos que se atreven a ayudarles-, por lo que mantenerla tampoco es una decisión ideal. Asumir que el peso de la prueba recae en el regulacionista es, cuanto menos, dudoso.

 

Sea como fuere, y más allá de las especulaciones anteriores, ¿qué ha sucedido allí donde se ha legalizado? La investigación no es todo lo clara y concluyente que podría desearse, pero está lejos del catastrofismo habitualmente relacionado con países como Holanda y Bélgica. Todo lo contrario, las investigaciones más reciente reiteran que los temores machaconamente repetidos por determinados sectores no gozan de buena base empíricaEn Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in The Netherlands from 1990-2010: A repeated cross-sectional survey se cerraba el estudio resumiendo que:

 

“In conclusion, 8 years after the enactment of the Dutch euthanasia law, the incidence of euthanasia and physician-assisted suicide is comparable with that in the period before the law. The reporting rate seems to have  stabilised at about eight out of ten cases. Euthanasia and physician-assisted suicide did not shift to different patient groups and the frequency of ending of life without explict request continued to fall.”

 

Por su parte, en Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe se abordaba explícitamente la cuestión de la temida pendiente resbaladiza para observar que:

 

“In the first study of practices in the Netherlands (1990; n = 5197), death among 0.8% of patients resulted from “administration of lethal drugs without explicit patient consent.” Subsequently, the number has declined to 0.2% in the 2010 assessment (n = 6861).74 Over the years there has also been a decrease in the use of drugs by a physician with the explicit intention to end the life of severely affected newborns. While this occurred in 1% of all deaths (n = 177)among children younger than 1 year in 2010, this occurred in 9% of all deaths in 1995 (n = 299) and 2001 (n = 233) but in 8% in 2005.115 In a study in Belgium prior to legalization (n = 3999), 3.2% of deaths were by administration of lethal drugs without explicit patient consent, but that figure declined to 1.7% in the 2013 assessment (n = 6188).”

 

En similar sentido, y también destacando que la evidencia disponible es algo pobre, en Twenty five years of requests for euthanasia and physician assisted suicide in Dutch general practice: trend analysis se juzga que los argumentos tipo "slippery-slope"  están pobremente fundados:

 

“Some people feared that the lives of increasing numbers of patients would end through medical intervention, without their consent and before all palliative options were exhausted. Our results, albeit based on requests only, suggest that this fear is not justified.”

 

Asimismo, y en unos términos más concluyentes, en Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands. What Have We Learnt and What Questions Remain? se afirma abiertamente que de lo sucedido en Holanda podemos extraer, entre otras conclusiones, que la legalización aporta mayor transparencia y control al proceso de morir, así como que la pendiente resbaladiza resbala más bien poco:

 

“quested by the patient. Third, public control and transparency of the practice of euthanasia is to a large extent possible, at least in the Netherlands. The review and notification procedure has increasingly been accepted by physicians, which shows their trust in the system. While in 1990, 18% of the cases of euthanasia were reported, this percentage has increased up to 80% in 2005. A last important lesson that can be learnt is that the legalization of euthanasia in the Netherlands did not result in a slippery slope for medical end-of-life practices. Besides religious or principal-based arguments, the slippery slope argument is the mainstay of opponents of the legalization of euthanasia. […] Our studies show no evidence of a slippery slope. The frequency of ending of life without explicit patient request did not increase over the studied years. Also, there is no evidence for a higher frequency of euthanasia among the elderly, people with low educational status, the poor, the physically disabled or chronically ill, minors, people with psychiatric illnesses including depression, or racial or ethnic minorities, compared with background populations (Battin et al. 2007).”

 

Como decíamos al inicio, la legalización de la eutanasia no es una tarea sencilla ni puede emprenderse a la ligera, pues obliga a abordar cuestiones tan complejas como: ¿qué hacer cuando el enfermo con padecimientos incurables y grandes sufrimientos es un menor de edad, pueden decidir sus padres? ¿Cómo establecer criterios y procedimientos que, siendo muy garantistas, no sumerjan a los solicitantes en penosos periplos burocráticos que, incluso, acaben por privar del servicio a aquellos que más lo necesitan? ¿Qué hacer ante aquellas peticiones por parte de pacientes que, por sufrir inmensamente, tengan sus facultades mentales deterioradas o padezcan una gran depresión? En suma, son muchos los interrogantes que deben solventarse y para los que estas breves consideraciones son claramente insuficientes, pero los tópicos simplones anteriormente expuestos deberían, estos sí, pasar a mejor vida.

 

-Emanuel, E., B. Onwuteaka-Philipsen, J. Urwin, and J. Cohen, 2016, “Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada and Europe”, Journal of the American Medical Association, 316: 79–90.

 

-Kathrin Woitha, K.,  Garralda, E.,  Martin-Moreno, J.M., Clark, D., and Centeno, C., "Ranking of Palliative Care Development in the Countries of the European Union" Journal of Pain and Symptom Management, Volume 52, Issue 3, 370 - 377

 

-Marquet, R., A. Bartelds, G. Visser, P. Spreeuwenberg, and L. Peters, 2003, “Twenty Five Years of Requests for Euthanasia and Physician Assisted Suicide in Dutch General Practice: Trend Analysis”, British Medical Journal, 327: 201–202.

 

-Onwuteaka-Philipsen, B., A. Brinkman-Stoppelenburg, C. Penning, G. Jong-Krul, J. van Delden and A. van der Heide, 2012, “Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in The Netherlands from 1990-2010: A repeated cross-sectional survey”, The Lancet, 380: 908–915.

 

-Rietjens, J., P. van der Maas, B. Onwuteaka-Philipsen, J. van Delden, and A. van der Heide, 2009, “Two Decades of Research on Euthanasia from The Netherlands: What Have We Learnt and What Questions Remain?”, Journal of Bioethical Inquiry, 6: 271–283.

 

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