Drogas (I): mitos y confusiones


Durante 2016 murieron 64.000 personas en Estados Unidos por sobredosis de drogas[1]. Se prevé que durante 2017 esta cifra puede haberse duplicado. De cualquier manera, estas 64.000 muertes por sobredosis siguen siendo muchas más que las 50.000 muertes por accidentes de tráfico que hubo en 1972, año a partir del cual empezaron a disminuir[2]. Los picos de muerte por armas de fuego y VIH fueron en 1993 y 1995, y también fueron mucho menores: 40.000 y 45.000 respectivamente. Es alarmante que la cifra de muertes por sobredosis de drogas en Estados Unidos ha ido en aumento desde 1980, cuando fueron pocas más de 5.000.

En Estados Unidos se considera que esta es una situación de crisis nacional y cada vez más frecuentemente recibimos noticias de cómo puede llegar a nuestro entorno. Cómo afrontar este tipo de retos va ocupando el contenido de nuestras conversaciones a medida que la preocupación se extiende. Por desgracia, los medios transmiten una serie de premisas falsas que minan las posibilidades de construir reflexiones sólidas. En este artículo se pretenden abordar los prejuicios más habituales y sentar unas bases de discusión fértil.

Antes de empezar, no obstante, es importante esbozar algunas ideas: ¿Qué son las drogas y cuáles son sus peligros? Aunque esto podría ser el tema de varios libros y congresos, aquí se expondrán algunas ideas contra-intuitivas necesarias para la comprensión del artículo.

Es importante especificar aquí qué se considera una droga. A nivel farmacológico no hay ningún criterio que nos permita separar el azúcar, el café, el alcohol y el tabaco del resto. De hecho, el estudio más riguroso que se ha hecho clasifica el tabaco y el alcohol, junto con la heroína y la cocaína (el azúcar no está incluido) entre las drogas más peligrosas[3]. Este mismo estudio clasifica el éxtasis, el LSD y las setas como drogas muy seguras, junto con el café. El criterio definitorio del estatus legal de una sustancia es, por tanto, meramente político-cultural. En consecuencia, existen distintas definiciones de droga que usan distintos grupos para argumentar distintas aproximaciones al tema. Por ejemplo, los partidarios de la regulación de las drogas actualmente ilegales definen “droga” como sustancia psicoactiva. Eso significa que es una sustancia que produce cambios en el estado psíquico del que la consume e incluye el azúcar, el café, el alcohol y el tabaco. Los partidarios del prohibicionismo definen las drogas como aquellas sustancias ilegales por las convenciones de Naciones Unidas, excluyendo alcohol café y tabaco.


“La adicción a la heroína consume Estados Unidos”. El periódico, 8/17 [4]

Falso. La adicción a la heroína en Estados Unidos no ha aumentado, el consumo ha aumentado de forma muy discreta. Lo que ha aumentado son las muertes por sobredosis. No hay que confundir consumo y adicción. La mayoría no lo hace cuando habla del café, el alcohol o el cannabis, pero sí es muy frecuente con la heroína. Como regla general, alrededor de un 10% de las personas que han consumido una droga ilegal en el último año sufren lo que se conoce como adicción (diagnóstico de trastorno por consumo de sustancia, actualmente)[5][6]. Estos datos son extrapolables (con matices) a las drogas legales. No obstante, dos sustancias destacan por no cumplir esta regla: la nicotina y el cannabis: Casi un 70% de las personas que consumen habitualmente nicotina desarrollarán adicción a lo largo de la vida y menos de un 10% de las que consumen cannabis la desarrollarán. Como curiosidad, si cabe destacar que la mayoría de personas consumidoras de cannabis van a desarrollar una adicción a la nicotina, debido a su consumo simultáneo en lo que se conoce como “el porro”.

En Estados Unidos el porcentaje de personas usuarias de drogas ilegales y adictos (a opioides y otras drogas) no ha variado significativamente en los últimos años: En 2014 un 1.8% de la población había consumido heroína en el último año y un 0.25% aproximadamente cumplía criterios de trastorno por consumo de heroína. Esos números no han variado desde los años 80[7]. Lo que ha aumentado de forma alarmante han sido las sobredosis relacionadas con los opioides. Eso significa que gran parte del aumento de las sobredosis viene de la mayoría de personas que consumen opioides sin tener problemas asociados (adicción). De hecho, la adicción se podría considerar un “factor protector” para las sobredosis, como veremos más adelante. Por estos motivos, titulares como el de El País (10/17) son totalmente falsos: “EE UU declara la emergencia sanitaria por la ola de adicción a los opiáceos”: Estados Unidos declara una emergencia sanitaria por el incremento exponencial de muertes por sobredosis.

“La sobreprescipción de opiáceos[8] es el principal factor causante de la crisis”. BMJ, 10/17 [9].

Es cierto que en Estados Unidos se están dando analgésicos de tipo opioide de forma masiva. Una de las posibles explicaciones es la gran influencia de la industria farmacéutica, que ha publicitado estos analgésicos opioides tanto a pacientes como médicos hasta el punto de tener que pagar decenas de millones de dólares por publicidad engañosa. Otra posible explicación se encuentra en el sistema sanitario basado en aseguradoras de salud privadas. Las aseguradoras cubren la prescripción de medicamentos para el dolor con facilidad pero raramente bajas para hacer reposo o programas de rehabilitación. Para muchos trabajadores, un analgésico “fuerte” acaba siendo la única forma de poder seguir ganándose el pan. Sea cual sea el motivo, hay más consumo de analgésicos opioides, sobretodo oxicodona.

Lo que no queda claro es hasta qué punto este es un factor causante de la crisis[10]. Sabemos que entre un 1 y un 10% de los pacientes tratados con estos analgésicos van a desarrollar una adicción y sabemos también que ni los adictos ni los consumidore/as de opioides han aumentado significativamente en los últimos años[11]. Sabemos también que no hace falta ser adicto para morir de sobredosis, y que los medicamentos aprobados por las agencias estatales son más seguros que las sustancias producidas y distribuidas por narcos. También sabemos que las muertes por sobredosis que han aumentado más han sido las asociadas a heroína y a derivados del fentanilo. El fentanilo es un analgésico potente de uso principalmente hospitalario que se usa frecuentemente para cortar la heroína[12]. En resumen, aunque no se ha podido demostrar la causalidad, es probable que el aumento del consumo de analgésicos opioides participe del aumento de muertes por sobredosis. No obstante, también hay que sospechar que otros factores estarán también implicados.

Trump declara la adicción a los opiáceos una "emergencia de salud pública nacional". Huffington post 10/2017 [13]

Falso. Donald Trump anunció que declararía una emergencia nacional en agosto 2017, pero finalmente en octubre 2017 declaró una crisis de salud pública. El resultado: Más dinero para perseguir el tráfico y más dinero para el tratamiento de adictos. Si, para tratamiento de las personas con una adicción a opioides. Pero… ¿no habíamos quedado que el gran problema de reciente aparición no era la adicción sino las muertes? Correcto. Eso no significa que la adicción no sea un problema importante, solo que es el mismo problema que había en los años 80, los 90 y los 2000. El problema crítico de reciente aparición es el de las muertes por sobredosis.

Las personas con más riesgo a morir de sobredosis son justamente las que no están en tratamiento para la adicción, ya sea porque no la tienen o porque la habían superado. El consumo habitual protege de las sobredosis, por el fenómeno de la tolerancia. Tolerancia significa que, consumiendo la misma cantidad de una sustancia, ésta genera menos efecto cada día o que para obtener el mismo efecto, cada día hay que consumir más. Cabe destacar que la tolerancia ocurre tanto para los efectos deseados de una sustancia como para los efectos tóxicos. Esto puede llevar a la adicción con su consecuente declive económico y abandono de obligaciones familiares, profesionales y sociales, pero protege también de la sobredosis.

Otro factor que protege de las sobredosis es la práctica en el consumo. Los usuarios experimentados son menos proclives a cometer errores al administrar sus drogas que los noveles, a los que un error puede costarles la vida.

Hay que tener claro, por esto que la tolerancia y la experiencia en el consumo protegen de la sobredosis (toxicidad aguda) pero no de la toxicidad crónica u otros daños causados por una sustancia. Por ejemplo, en las urgencias de un hospital es más frecuente un caso de coma etílico (sobredosis) en un adolescente que está empezando a beber que en un bebedor importante de 50 años. No obstante, sería sorprendente que un adolescente sin adicción consultase por cirrosis hepática o por los problemas económicos y profesionales causados por el consumo problemático de alcohol, problemas que no nos sorprenderían en un bebedor importante de unos 50 años.

Es evidente que eliminando el consumo de alcohol eliminaríamos los comas etílicos, pero hay un importante precedente de cómo el intento de eliminar el consumo de alcohol fue terriblemente perjudicial en Estados Unidos. La Ley seca podría haber llegado a reducir el consumo de alcohol en Estados Unidos a la mitad, pero causó mayores daños que beneficios, ya que incrementó la fuerza de las organizaciones criminales (ofreciéndoles un provechoso mercado) y aumentó los daños asociados al consumo de alcohol. Estos se produjeron debido a muchas razones, entre las cuales destacan: 1) Las bebidas más seguras como el vino y la cerveza dejaron de ser rentables para las mafias en relación a los destilados de alta graduación, que producen intoxicaciones graves por alcohol con mayor facilidad. 2) La producción de alcohol dejó de estar supervisada por inspectores y coordinada por profesionales cualificados, aumentando la adulteración y la toxicidad del alcohol. 3) los consumos de alcohol se produjeron en ambientes de mayor criminalidad y menor seguridad estructural, incrementando los accidentes asociados al consumo de alcohol. Por otro lado, existen muchos precedentes de cómo reducir los problemas asociados a la sobredosis de alcohol mediante intervenciones de salud pública. Algunas de estas intervenciones son la restricción en la edad de compra de alcohol, los impuestos añadidos a las bebidas alcohólicas y las intervenciones de prevención y reducción de riesgos y daños en entornos de ocio recreativo (como por ejemplo, presencia de ambulancias en conciertos).

En resumen, Trump no declaró una emergencia nacional sino una crisis de salud pública, y las intervenciones propuestas no tienen en consideración el 80-90% de los usuarios de opioides (los que no tienen una adicción) con mayor riesgo a sufrir una sobredosis mortal.

El opiáceo que se esconde detrás de las muertes por sobredosis. El País, Mayo 2017 [14]

No toda la verdad. Sí es cierto que la presencia de derivados del fentanilo vendidos como heroína parece contribuir en gran medida al aumento de muertes por sobredosis, pero sería una simplificación inaceptable achacar este fenómeno tan complejo a la presencia de una sola sustancia.

Los derivados del fentanilo son opioides más potentes que la morfina y la heroína diseñados para su uso durante las cirugías. Más potencia sólo significa que se necesita menos cantidad para conseguir el mismo efecto. En este sentido, no parece ser “culpa” la presencia de fentanilos, que se usan de forma muy segura en los quirófanos de todos los países desarrollados, sino el hecho que los usuarios no saben que lo que han comprado no es heroína sino un fentanilo más potente.

Si un usuario se inyecta la misma cantidad que habitualmente pero de una sustancia que es entre 30 y 50 veces más potente, lo más probable es que muera de sobredosis.. Por este motivo, no son estos nuevos y potentes opioides sino la ignorancia, lo que se esconde detrás de las muertes por sobredosis. Esto queda aún más claro al saber que un 70% de las muertes por sobredosis en las que se detectan opioides, también se detectan otros depresores del sistema nervioso y la respiración, como el alcohol y las benzodiacepinas.

Si las personas que deciden consumir sustancias opioides supieran qué consumen (heroína vs. derivados del fentanilo) y supieran que mezclando esas sustancias con otros depresores (alcohol o benzodiacepinas) multiplica el riesgo de sobredosis, seguramente se reducirían drásticamente las muertes por sobredosis.

¿La marihuana legal puede resolver la crisis de opiáceos? Newsweek 3/17 [15]

Probablemente no. Aunque sí parece que se ha visto una asociación entre los estados que han legalizado el cannabis y un descenso de las muertes por sobredosis, probablemente esta relación no sea causal. Los estados donde se ha legalizado el cannabis tienden a ser los estados más liberales en cuanto a política de drogas, que implementan en mayor medida políticas de reducción de daños en vez de ser duros en “la guerra contra las drogas”. Sabemos que las políticas de reducción de daños han demostrado de forma incuestionable en muchos países que reducen las muertes por sobredosis y las tasas de infección por VIH y virus de la hepatits C, por ejemplo. En cualquier caso, no es el objetivo de este artículo realizar un análisis técnico de los distintos abordajes para resolver la crisis de los opioides, sino ofrecer unos conceptos y distinciones básicas para permitir la lectura crítica y la discusión constructiva sobre este tema.

Lee el siguiente artículo de la serie Drogas (II): El fondo moral del asunto aquí.

[1] https://www.drugabuse.gov/es/informacion-sobre-drogas/los-opioides/la-crisis-de-opioides#seven

[2] Los datos presentados durante el artículo son discutibles, ya que distintas fuentes y distintas metodologías aportan datos significativamente distintos en ocasiones. Al redactar este artículo se ha tenido en cuenta que esas diferencias no fueran relevantes para los conceptos expuestos.

[3] van Amsterdam, J., Nutt, D., Phillips, L., & van den Brink, W. (2015). European rating of drug harms. Journal of Psychopharmacology, 29(6), 655–660. http://doi.org/10.1177/0269881115581980

[4] https://www.elperiodico.com/es/sociedad/20170827/la-adiccion-a-la-heroina-consume-estados-unidos-6228788

[5] Lopez-Quintero, C., Cobos, J. P. de los, Hasin, D. S., Okuda, M., Wang, S., Grant, B. F., & Blanco, C. (2011). Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug and Alcohol Dependence, 115(1–2), 120–130. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2010.11.004

[6] UN Office on Drugs and Crime. World Drug Report. Vienna: United Nations Offi ce on Drugs and Crime, 2015.

[7] Datos públicos de la administración de Estados Unidos: https://www.samhsa.gov/

[8] A lo largo del artículo se pueden leer los términos “opioide” y “opiáceo”. A pesar que la mayoría de periodistas los usan de forma indistinta, es interesante conocer la diferencia. Las sustancias opioides son aquellas que tienen afinidad por los receptores opioides del cuerpo humano. Entre los opioides se encuentran sustancias desarrolladas en el laboratorio como la oxicodona y los opiáceos. Los opiáceos son los opioides producidos de forma natural por la adormidera y son básicamente la codeína y la morfina.

[9] https://www.bmj.com/content/359/bmj.j4792

[10] https://www.drugabuse.gov/es/informacion-sobre-drogas/los-opioides/la-crisis-de-opioides#seven

[11]Carlson RG, Nahhas RW, Martins SS, Daniulaityte R. Predictors of transition to heroin use among initially non-opioid dependent illicit pharmaceutical opioid users: A natural history study. Drug Alcohol Depend. 2016;160:127-134. doi:10.1016/j.drugalcdep.2015.12.026.

[12] https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates

[13]https://www.huffingtonpost.es/2017/10/26/trump-declara-la-adiccion-a-los-opiaceos-una-emergencia-de-salud-publica-nacional_a_23257264/

[14] https://elpais.com/elpais/2017/05/16/ciencia/1494916726_596155.html

[15] https://newsweekespanol.com/2017/03/la-marihuana-legal-puede-resolver-la-crisis-de-opiaceos/

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